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VACUNA
POLISACARIDICA NO CONJUGADA 23-valente (PPV)
Composición
Es
una vacuna polivalente compuesta por polisacáridos capsulares de 23
serotipos distintos de neumococo (25 pg de cada uno) en una suspensión
total de 0,5 mI, que causan aproximadamente el 90% de las infecciones
neumocócicas graves en Estados Unidos y en otros países. Los serotipos
incluidos en la vacuna son los siguientes: 1,2,3,4,5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10 11 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19 19F, 20, 22F, 23F y 33F.
Los
polisacáridos capsulares presentes en la vacuna, promueven la producción
de anticuerpos específicos para cada tipo capsular neumocócico. Sin
embargo, no inducen inmunidad frente a las infecciones causadas por
otros tipos capsulares no presentes en la vacuna, ni frente a otros patógenos
no relacionados.
Inmunogenicidad
y eficacia
Más
de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta específica de
antígeno que se manifiesta a las dos o tres semanas por un incremento
de dos o más veces en las concentraciones de anticuerpos prevacunales.
La respuesta inmunitaria no parece ser de igual magnitud para todos los
serotipos incluidos en la vacuna. En los adultos jóvenes y sanos los
anticuerpos persisten, como mínimo, 5 años. La inmunogenicidad varía
en función de la edad y de determinadas enfermedades de base: en los niños
menores de 2 años no es inmunógena y en los mayores de 65 años y en
los afectados de enfermedades inmunosupresoras es menos inmunógena. En
niños con síndrome nefrótico o asplenia, en personas inmunodeprimidas
y en los esplenectomizados, los anticuerpos comienzan a disminuir a los
3-5 años de la vacunación. Entre los 2 y 5 años de edad, la respuesta
es todavía escasa, la mayoría de las veces poco intensa y de corta
duración, a pesar de ello la vacunación está indicada en personas con
factores de riesgo. Sólo a partir de los 8-10 años la respuesta es
equiparable a la obtenida en la población adulta. La eficacia de la
vacuna en la prevención de la enfermedad invasora es del 56-8 1 %.
Efectos
secundarios
El
50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves tales
como inflamación, induración y eritema en el lugar de la inyección, y
sólo en menos del 1 % se han descrito reacciones locales intensas. La
incidencia de reacciones anafilácticas es muy rara, aunque pueden
presentarse reacciones alérgicas leves. En los niños suele ser
frecuente la aparición de febrícula, siendo más raro en los adultos.
Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia, alteraciones
neurológicas y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación de
causalidad con la vacuna no ha podido ser establecida.
Indicaciones
La
indicación aceptada en la actualidad es la prevención de neumonías
neumocócicas y de infecciones sistémicas neumocócicas producidas por
los serotipos incluidos en la vacuna, en sujetos con alto riesgo, a
partir de los dos años de edad:
Está
indicada en los siguientes grupos de riesgo:
O
Personas mayores de 2 años inmunocompetentes con enfermedades crónicas
tales como cardiopatías, EPOC, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia
renal, síndrome nefrótico, diabetes mellitus, fístula de LCR,
tabaquismo.
O
Personas mayores de 2 años inmunodeprimidas, con asplenia anatómica o
funcional (incluyendo pacientes a esplenectomizar), mieloma múltiple,
insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, anemia falciforme,
drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por el VIH y
trasplantes de órganos.
O
Pacientes con infección por VIH, asintomático o sintomáticos.
O
Personas mayores de 65 años.
O
Personas que residen en instituciones cerradas.
O
Todas las personas mayores de 2 años de edad que estén tomando algún
medicamento o
estén
en un tratamiento que reduzca la resistencia del cuerpo a las
infecciones, tales como:
-
esteroides a largo plazo
-
terapia de radiación
-
ciertos medicamentos contra el cáncer
O
En niños menores de 2 años no está indicada, ya que los polisacáridos
capsulares se comportan como antígenos independientes de los linfocitos
T, por lo que la respuesta inmune es débil, de corta duración y no
induce memoria inmunológica.
O
Esta vacuna no está indicada en las infecciones recurrentes del tracto
respiratorio superior, particularmente la otitis media y la sinusitis.
Pauta
y vía de administración
La
vacuna se administra por vía intramuscular (en músculo deltoides) o
subcutánea. Se administra una dosis de 0,5 ml. La revacunación, con
una sola dosis, está indicada en los siguientes casos:
-
A los 3 años de la primera dosis en niños menores de 10 años y con
alto riesgo de infección neumocócica (asplenia anatómica o funcional,
síndrome nefrótico, insuficiencia renal, trasplante renal).
-
A los5 años de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65
años, si habían recibido la primera dosis antes de los 65 años.
-
A los 5 años de la primera dosis en personas que pertenezcan a los
siguientes grupos de alto
riesgo
(asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por VIH,
mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crónica, síndrome
nefrótico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados).
Contraindicaciones
y advertencias
La
reacción anafiláctica tras la vacunación es una contraindicación
absoluta para la vacunación. La seguridad de la vacuna durante el
primer trimestre del embarazo no ha sido evaluada. No hay pruebas de que
la vacuna sea dañina ni para la madre ni para el feto, pero las mujeres
embarazadas deben consultar a su médico antes de vacunarse. Si es
posible, las mujeres en alto riesgo de contraer la enfermedad neumocócica
se deben vacunar antes de quedar embarazadas.
Interacciones
La
vacuna antineumocócica puede administrarse al mismo tiempo que la
vacuna antigripal, inyectándola siempre en lugares anatómicos
diferentes. No presenta interacciones con ninguna vacuna ni producto
inmunobiológico.
El
tratamiento con Inmunosupresores y la radioterapia pueden reducir o
anular la respuesta inmune a la vacuna. Este fenómeno no se aplica a
los corticoides utilizados como terapia de reemplazo, a la terapia sistémica
de corto plazo (menos de dos semanas) o por otras vías de administración
que no causen inmunosupresión.
Por
lo tanto, los pacientes que deban ser tratados con drogas
inmunosupresoras, incluso aquellos que son candidatos a transplantes de
órganos, deben recibir la vacuna por lo menos 10 días y
preferiblemente 14 días antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor;
caso contrario, es preferible posponer la vacunación hasta haber
concluido el tratamiento.
Los
pacientes con enfermedad de Hodgkin no deben recibir la vacuna durante
el tratamiento inmunosupresor o durante la quimioterapia y/o irradiación
dado que la inmunosupresión causa depresión de los títulos de
anticuerpos a niveles por debajo de los previos a la vacunación. Según
algunos estudios los pacientes con linfomas, especialmente con
enfermedad de Hodgkin, deben ser inmunizados al menos 10-14 días antes
de instaurar el tratamiento antineoplásico.
El
intervalo entre la interrupción del tratamiento inmunosupresor y la
recuperación de la capacidad del paciente para responder a un agente
inmunizante activo depende de la intensidad y del tipo de tratamiento
imunosupresor utilizado, de la enfermedad subyacente y de otros
factores. Se estima que este intervalo puede variar de 3 meses a 1 año.
Conservación
La
vacuna debe conservarse entre + 2 y + 8 y no se puede congelar.
VACUNA
POLISACARÍDICA CONJUGADA
Es
una vacuna fabricada a partir de polisacáridos capsulares de diferentes
serotipos de S. pneumoniae, conjugados con una proteína transportadora
con el objetivo de transformar la respuesta inmune inducida de
T-independiente a T dependiente.
Otras
vacunas conjugadas 9-valentes y 11-valentes están en fase de
experimentación.
Composición
La
vacuna actual contiene polisacáridos capsulares de 7 serotipos (4, 6B,
9V, 14, 18C, 19F y 23F), conjugados individualmente con una proteína
transportadora, una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM
197). La vacuna contiene por cada 0,5 ml los siguientes componentes: 2
microg de cada uno de los polisacáridos capsulares, excepto del
serotipo 6B del que contiene 4 microg, 20 microg de CRM1 97 y 0,125 mg
de fosfato de aluminio como adyuvante.
Inmunogenicidad
La
relativa incapacidad que tienen los niños para generar anticuerpos
frente a los glúcidos contenidos en la cápsula que rodea a bacterias
de las especies Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae y
Streptococcus pneumoniae, hace que estas especies constituyan los tres
principales causantes de las meningitis bacterianas y otras infecciones
bacterianas invasivas infantiles.
Tales
glúcidos capsulares (polisacáridos y oligosacáridos, ligados en
ocasiones a lípidos) presentan unas características únicas desde el
punto de vista inmunogénico, muy diferentes de las proteínas. Entre
ellas, la más importante es la de no requerir la presencia de
linfocitos T para inducir la respuesta inmune.
Frente
a esa importante ventaja, los antígenos bacterianos de tipo glucídico
presentan inconvenientes no menos importantes, desde una perspectiva
terapéutica, como es la incapacidad para inducir la memoria inmunogénica
y tener una baja inmunogenicidad en niños pequeños, ancianos e
inmunodeprimidos.
Estas
propiedades de los glúcidos capsulares bacterianos condujeron al
abandono del desarrollo de vacunas a base de glúcidos puros. Sin
embargo, estas limitaciones fueron superadas con la tecnología de las
vacunas conjugadas, en las que un antígeno de tipo glucídico es
acoplado químicamente (conjugado) con una proteína que sirve como
soporte. Las proteínas habitualmente utilizadas para actuar como
soportes de estos glúcidos provienen de Corynebacterium diphtheriae o
de Clostridium tetani generalmente en forma de variantes atoxicas de sus
toxinas.
El
extraordinario éxito alcanzado por las vacunas conjugadas de
Haemophillus influenzae de tipo B y de Neisseria meningitidis ha puesto
de manifiesto el valor de esta tecnología, que ha permitido desarrollar
esta vacunas conjugada con Streptococcus pneumoniae.
La
vacuna conjugada induce la formación de anticuerpos específicos de
tipo que se unen a los polisacáridos capsulares de la bacteria y
producen su opsonización, fagocitosis y muerte. Su conjugación a una
proteína convierte al polisacárido en timo-dependiente, confiriendo
una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunológica y una mayor
afinidad por el microorganismo. Al inducir una respuesta
timo-dependiente es eficaz en niños a partir de los 2 meses de edad.
Aunque
se presenta cierta respuesta de anticuerpos a la toxina diftérica. la
Inmunización con la vacuna conjugada no sustituye a lo inmunización
rutinaria contra la difteria.
Eficacia
La
eficacia clínica de la nueva vacuna ha sido contrastada en un amplio
ensayo clínico realizado en California (Estados Unidos), sobre cerca de
38.000 niños menores de dos años. El estudio fue multicéntrico y se
utilizó como control la vacuna meningococica C, investigándose la
inmunogenicidad y la reactogenicidad de la vacuna.
Después
de la serie primaria (tres dosis), más del 97% de los niños alcanzan
concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15 microg/ml
para todos los serotipos incluidos en la vacuna, presentando valores
superiores a 1 microg/ml después de la dosis de recuerdo. Estas cifras
son las usadas con mayor frecuencia para definir la protección a corto
y largo plazo frente a la enfermedad invasora por neumococo. Además de
valorar la concentración de anticuerpos específicos hay que considerar
su avidez por el antígeno, ya que este parámetro se correlaciona con
la capacidad bactericida. Algunos estudios en los que se ha utilizado
vacuna conjugada como dosis booster han detectado una mejor respuesta en
relación con la avidez de los anticuerpos. En los niños mayores de 2 años
afectos de drepanocitosis se ha demostrado que después de la inmunización
con la vacuna heptavalente seguida a las ocho semanas de la vacuna 23-valente
se alcanzan concentraciones de anticuerpos frente a los 7 serotipos
incluidos en la primera vacuna más elevadas que las alcanzadas por los
niños que sólo reciben vacuna no conjugada. Estudios realizados en niños
infectados por el VIH también demuestran una mayor inmunogenicidad de
la vacuna conjugada. Según datos del ensayo clínico realizado por el
Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study la eficacia de la
vacuna es del 97,4% ( para la prevención de las formas invasoras de la
infección neumocócica causadas por los serotipos incluidos en la
vacuna; al considerar todos los serotipos de neumococo, la eficacia se
sitúa en el 89,1% (1C95%:73,7-95,8). Según datos del mismo estudio, se
estima que la vacuna previene el 7% de los episodios de otitis media,
disminuye un 8,9% el número de visitas por esta causa, un 20,1% la
necesidad de colocar tubos de timpanostomía y un 22,8% los casos de
otitis media crónica. En relación a la neumonía, la eficacia de la
vacuna es del 13,8% en los casos de diagnóstico clínico con estudio
radiográfico de sospecha, del 73,1% si se considera como criterio diagnóstico
la imagen radiológica de consolidación, y del 85,7% en la neumonía
bacteriémica. Un hecho destacable es la existencia de protección
cruzada entre los serotipos vacunales y otros serotipos. Además, las
vacunas conjugadas reducen el estado de portador nasofaríngeo y por lo
tanto la circulación del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de
las mucosas. Después de la inmunización con vacuna conjugada se
observa una disminución significativa de la colonización por los
serotipos contenidos en ella, y un aumento del porcentaje de portadores
de los serotipos no vacunales. No se conoce la importancia epidemiológica
de este fenómeno, aunque, según los datos disponibles en la
actualidad, no parece observarse un incremento de casos de enfermedad
invasora por serotipos no vacunales.
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