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ENFERMEDAD
NEUMOCOCICA
Dr.
Daniel Longo.
EPIDEMIOLOGIA
La
enfermedad neumocócica constituye una de las diez primeras causas de
muerte en los países desarrollados. La infección neumocócica es la
causa de 40.000 muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de
cualquier otra enfermedad bacteriana prevenible con vacunas. Se estima
que el 15-30% de todas las neumonías son debidas al neumococo, siendo
el agente etiológico más frecuente de las neumonías de origen
comunitario. Los niños pequeños (menores de 2 años) y las personas
mayores de 60 años son los que presentan una mayor susceptibilidad a la
infección, con una letalidad elevada (28% en la neumonía grave y 50%
en la neumonía bacteriémica) en este último grupo.
La
máxima incidencia de las infecciones neumocócicas tiene lugar en los
niños menores de 2 años por la incapacidad para responder a antígenos
polisacáridos debido a la inmadurez de su sistema inmune.
AGENTE
ETIOLÓGICO
El
neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, anaerobio
facultativo, en general capsulado, que presenta bordes adyacentes
redondeados y extremos puntiagudos, que le dan un aspecto ovoide o
lanceolado. Suele agruparse en parejas, de ahí que le conozca también
como diplococo (de hecho, fue clasificado antiguamente como
Diplococcus
pneumoniae), o bien en cadenas cortas.
La
cápsula contiene un polisacárido complejo responsable del tipo serológico
que contribuye a la virulencia y a la patogenicidad. Existen cerca de
cien serotipos diferentes. De los que 84 son patógenos para el hombre,
los mas comúnmente aislados en infecciones son los 1,3,4,7,8 y 12 en
adultos y los 6, 9, 14, 18, 19 y 23 en los niños.
Reservorio
El
único reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo forma
parte de la flora habitual de la rinofaringe de los individuos sanos,
sobre todo durante el invierno y el principio de la primavera. Los niños
de edad preescolar están colonizados entre un 30 y 60%, los escolares
el 20- 30% y los niños mayores un 15-20%. Los adultos que conviven con
niños preescolares están colonizados más frecuentemente que los que
no lo hacen (hasta 30% vs 5%).
Mecanismo
de transmisión
Se
transmite de persona a persona por las secreciones (gotitas)
respiratorias, siendo los pacientes mas susceptibles a las infecciones
neumocócicas graves e invasivas aquellos con linfomas o mielomas,
esplenectomia, sida y otras deficiencias inmunológicas. La lesión
previa del epitelio respiratorio por bronquitis crónica o virus
respiratorios comunes, en especial el virus de la gripe, parece
predisponer a la invasión neumocócica.
Se
considera una bacteria fundamentalmente invasora debido al polisacárido
capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de escapar a la
fagocitosis y a la acción del complemento.
Precisamente,
la causa de esta resistencia a la fagocitosis está en los polisacáridos
capsulares, que protegen a la bacteria de la acción de los fagocitos.
Además, la presencia de fragmentos de ácido teicoico en la pared
celular parecen ser responsables de desencadenar una intensa reacción
inflamatoria en el líquido céfalo-raquídeo (LCR) de pacientes con
meningitis.
Desde
la nasofaringe, el neumococo puede infectar las vías respiratorias
superiores, originando cuadros de otitis media y sinusitis. También
infecta las vías respiratorias inferiores por microaspiración desde la
orofaringe, pudiendo alcanzar la cavidad pleural y el corazón. Si las
defensas pulmonares no son capaces de detener la infección, esta puede
llegar hasta los ganglios linfáticos y, desde estos, puede invadir el
torrente sanguíneo.
El
neumococo es el principal agente etiológico de la otitis media aguda
bacteriana, causando algo más del 50% de los casos. Debe tenerse
presente que casi la tercera parte de los niños sufren un episodio de
otitis media neumocócica aguda en los dos primeros años de vida, y es
frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La frecuencia de la
otitis media producida por neumococos multirresistentes ha aumentado en
muchas comunidades.
Asimismo,
el neumococo es responsable de un tercio aproximadamente de los casos de
sinusitis aguda, aunque esta es mas frecuente en adultos que niños,
puesto que los senos maxilares, frontales y esfenoidales no se hallan
totalmente desarrollados hasta la adolescencia. La infección de los
senos etmoidales o esfenoidales se puede extender a las meninges para
producir meningitis bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crónica
y polimicrobiana.
Los
neumococos constituyen el agente etiológico identificable más común
de neumonía bacteriana y causa alrededor del 60% de las neumonías
adquiridas en la comunidad en adultos y el 25% en niños. La neumonía
neumocócica suele ser esporádica y se produce sobre todo en invierno.
El
neumococo es una de las bacterias que más frecuentemente pueden causar
meningitis
neumocócica
en niños, junto con el meningococo (Neisseria meningitidis). Hasta hace
algunos años, el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común
de meningitis en niños menores de 2 años (raramente en adultos), pero
la vacunación ha reducido drásticamente su incidencia.
Solo
el 20% de los casos de meningitis neumocócica se presentan como una
infección primaria. El resto es secundario a otitis media aguda (30%),
sinusitis (5%), neumonía (20%) y fístula pericraneal postraumática o
posquirúrgica (30%).
La
presentación de la meningitis neumocócica suele ser aguda, su progresión
es rápida y la afectación neurológica es en general más grave que la
observada en las meningitis de otras etiologías.
La
artritis neumocócica es una forma infrecuente de artritis séptica, y
generalmente supone una complicación de la bacteriemia desde otro foco.
Es más frecuente en niños y en ancianos y suele presentarse en forma
de monoartritis aguda, sin otras características diferenciales.
La
presencia del neumococo en la sangre o bacteriemia es detectable en
cerca del 25% de los pacientes con neumonía neumocócica, que llega
hasta el 50% si el paciente tiene además SIDA. Posiblemente, aunque de
forma transitoria, llega a producirse bacteriemia en la gran mayoría de
los pacientes infectados por neumococos.
Puede
acompañar a la fase aguda de la neumonía neumocócica, meningitis,
endocarditis o infección de los senos paranasales, del oído interno o
de la mastoides, aunque también constituir una infección primaria en
pacientes susceptibles. Igualmente, puede ocurrir incluso en pacientes
normales durante el curso de un resfriado común.
Resistencia
a los antibióticos
Aunque
Streptococcus pneumoniae (Sp)ha sido bastante sensible a numerosos
antibióticos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas,
cloranfenicol, macrólidos, lincosanidos, vancomicina, etc., en las dos
últimas década han ido apareciendo de forma progresiva neumococos
resistentes a algunos antibacterianos, e incluso cepas multirresistentes.
El incremento de la prevalencia de Sp resistentes a penicilina (SpRP) ha
provocado un renovado interés en la epidemiología de este
microorganismo.
En
el año 1963, en Boston, se observó por primera vez resistencia
moderada a la penicilina en algunas cepas de Sp. Cuatro años mas tarde
aparecieron cepas con igual grado de resistencia en Australia y
posteriormente en Nueva Guinea.
A
comienzos de la década del 70, en EE.UU. se informaron varios casos de
infecciones por SpRP, principalmente en niños crónicamente enfermos.
En 1977, comenzaron a aparecer en Sudáfrica infecciones por Sp con alta
resistencia a penicilina y múltiple resistencia a otros antibióticos.
Ya
en la década del 80, el incremento de la prevalencia del SpRP se
convirtió en un problema mundial, aumentando en la última década a
una velocidad alarmante, observándose variaciones en las tasas entre
distintas regiones geográficas y entre diferentes hospitales en una
misma región geográfica.
Actualmente,
la máxima incidencia mundial de SpRP se encuentra en Corea, con 89% de
resistencia a penicilina; sin embargo esta situación merece algunas
consideraciones, ya que ha habido diseminación en nosocomios de un clon
resistente.
Las
tasas mas altas de SpRP en Europa se comunicaron en España (45%), Hungría
y Rumania (mayor del 50%).
Por
el contrario, la resistencia a la penicilina sigue siendo
comparablemente baja en otras zonas de Europa Occidental. En Inglaterra,
más del 98% de los aislamientos fueron sensibles a la penicilina. También
se comunicaron tasas bajas de resistencia en Italia, Alemania y
Dinamarca.
En
Sudamérica, datos del Uruguay y Argentina indican que el 36% de los
aislamientos son RP, en Brasil, la tasa de RP es de aproximadamente el
18% y en Colombia, del 12%.
La
resistencia en EE.UU. se mantiene baja (6,6%) excepto para algunas áreas
que excede el 20%. En contraste con otros patógenos bacterianos, la
resistencia del Sp a la penicilina no está mediada por la producción
de betalactamasas; el mecanismo de resistencia involucra el desarrollo
de formas alteradas de las proteínas ligadoras de penicilina (PLP),
determinando la disminución de la afinidad a los antibióticos
betalactámicos.
Se especula que los genes de PLP alterados surgen del intercambio de
material genético con otras bacterias.
En
las cepas susceptibles a la penicilina se identificaron 6 PLP, que
incluyen: 1 , 1b, 2 2b, 2x y 3 de alto peso molecular. El Sp puede
adquirir genes exógenos que alteran la afinidad de las PLP por los
betalactámicos, generando diferentes grados de resistencia.
Las
alteraciones de PLP 2b provocan la penicilinorresistencia en la mayoría
de las cepas resistentes.
La
multirresistencia se define como resistencia a tres grupos diferentes de
antibioticos o más. Sp puede adquirir resistencia a otros antibióticos
por conjugación con otros Streptococcus, como los del grupo viridans.
Los
dos principales factores que contribuyen en forma reconocida a la
aparición de resistencia a la penicilina son: 1) presión selectiva por
la administración excesiva de antibióticos; 2) exposición a numerosos
individuos que pueden estar colonizados; ej.: en las guarderías. Los
lactantes y los niños pequeños son especialmente susceptibles a la
colonización por neumococos y las infecciones por cepas resistentes son
más prevalentes entre los niños que entre los adultos.
Levine
y colaboradores, encontraron asociación entre la asistencia a jardines
maternales, la ocurrencia de otitis y el tratamiento antibiótico previo
en los últimos tres meses y la infección por cepas resistentes.
Chen
y col., discuten la importancia de los factores socioeconómicos y el
uso de antibióticos en e! desarrollo de la resistencia a Sp.
En
España, Ramos y col encontraron asociación significativa entre la RP y
la administración de antibióticos beta-lactámicos en el mes previo.
Esto
destaca la necesidad del uso prudente y racional de antibióticos en niños,
fundamentalmente en las áreas ambulatorias, en donde los antibióticos
beta-lactámicos son frecuentemente usados. Sin embargo, si bien la
presión de selección asociada al uso de antibióticos favorece el
aumento de aislamientos de SpRP, se observó que los neumococos también
se diseminan a partir de regiones endémicas y provocan enfermedades en
poblaciones en las que no prevalece el consumo de antibióticos. Muñoz
y col., aislaron una cepa de SpRP que se propago desde España hacia
EE.UU.
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