Foto 2. 5 días después del ingreso franco aumento del derrame pleural izquierdo. Aumento del derrame pleural derecho , con aspecto de tabicado. Consolidación parenquimatosa lobar inferior.

Visto por cirujano de tórax, realiza drenaje pleural bilateral, utilizando un tubo de drenaje de 27 French.
Se mantienen antibióticos del ingreso.
En la evolución persiste febril, con leucocitosis (29.200), polipneico, con saturación de oxígeno(Sat. O2) de 81% con oxigenoterapia con máscara al 35%.
Dada la insuficiencia respiratoria, no ingería alimentos.

Con el planteo clínico y radiológico de persistencia del derrame pleural, se solicita TAC de tórax que muestra:

Foto 3. Persistencia de colecciones pleurales tabicadas en ambos hemitórax. Drenajes bien posicionados.

Dado que se sospecha un componente atelectásico en las imágenes, se realiza fibrobroncoaspiración(FBA) con mala tolerancia ya que durante la misma el paciente presentaba un descenso en la Sat.de O2.
Se extraen secreciones bilaterales, abundantes, predominando a izquierda.
En este período de la evolución estaba en asistencia respiratoria no invasiva con BiPAP( ) con Sat. de O2 entre 81 y 90% con pO2 entre 48 y 59 mm de Hg y pCO2 entre 26 y 32 mm de Hg.
Luego de la FBA, la Sat.de O2 se mantuvo aproximadamente en 96%.
Destacamos que al ingreso presentaba niveles normales de proteinemia y albuminemia.
En la evolución presenta deterioro del estado nutricional con descenso de los niveles de albúmina(no se realizó apoyo nutricional)
Dada la persistencia del derrame, el cirujano decide, como opción terapéutica, la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural.
Debemos analizar cuales eran las opciones terapéuticas y porqué se decidió por un tratamiento no convencional.
Frente al diagnóstico de empiema pleural debemos optar por: (1, 2)
Ø Cirugía convencional.
Ø Cirugía por videotoracoscopía asistida.
Ø Drenaje pleural más fibrinolíticos intrapleurales.

La cirugía es el procedimiento clásico.
Implica la realización de una toracotomía bilateral sucesiva con anestesia general, para evacuación del derrame y decorticación pulmonar.
Ello implica traslado del paciente a block quirúrgico; debido a la situación funcional y gasométrica que presentaba, se plantea que luego de la cirugía requerirá asistencia respiratoria mecánica invasiva con ingreso a unidad de cuidados intensivos.
Esto es así porque la gasometría previa presentaba criterios "borderline" para ARM invasiva definida sobretodo por afectación parenquimatosa y no por lo restrictivo del derrame.
El dolor en el posoperatorio también tiene un rol preponderante en el componente restrictivo.
Con este tipo de procedimientos se producen bacteriemias por la movilización de los focos pulmonares.
La videotoracoscopía se deja de lado porque requiere ventilación unipulmonar y con el síndrome funcional respiratorio que presentaba, no toleraría este procedimiento.
Por ello surgen los fibrinolíticos como tratamiento de elección.
Es un procedimiento no convencional en nuestro medio; evita traslado a block; no agrega agresión física puesto que los drenajes ya los tenía; sin efectos de remoción del foco; sin efectos sistémicos en el uso intrapleural. En la experiencia del cirujano tratante, este procedimiento es efectivo.(1) Se realizó estreptokinasa (STK) de cada lado durante 6 días (1° serie)
Se realiza radiografía de tórax de control que muestra persistencia del derrame a izquierda por lo que se decide realizar una segunda serie por 6 días de ese lado, con buena respuesta.
Se instila esptreptokinasa 250.000 unidades/día con posterior pinzamiento del tubo durante 2 horas.
Se agrega al plan antibiótico Doxicilina que se mantiene por 3 días no quedando claro el criterio utilizado, así como tampoco porque fue suspendida. En el cultivo bacteriológico del líquido de drenaje de tórax se observó al examen directo, abundantes polimorfonucleares, abundantes cocos Gram. positivos en cadena y diversos bacilos Gram. negativos.Frotis que sugiere la presencia de gérmenes anaerobios. El cultivo aerobio desarrolló Streptococcus alfa hemolítico("viridans")
Dada la presencia de anaerobios, se agrega Clindamicina que se mantiene por 20 días.
El cultivo de las secreciones bronquiales desarrolló Pseudomona Aeruginosa sensible a: Ciprofloxacina, Ceftazidime e Imipenem.
El paciente venía recibiendo triple plan antibiótico en base a Ceftriaxona, Ciprofloxacina y Clindamicina a pesar de lo cual continuaba con picos febriles, por lo que se suspenden estos antibióticos y se indica Imipenem 500 mg i/v cada 8 horas que se mantiene por 15 días. Con estas medidas, entra en apirexia, desciende la leucocitosis y mejora francamente la Sat. de O2.
En TAC de tórax de control se observa que el proceso pleural ha mejorado ostensiblemente sobretodo a derecha donde solo persiste una pequeña colección líquida.