Mantenía el deterioro del estado nutricional por lo que se indica albúmina parenteral que, sumado a dieta hiperproteica e hipercalórica, rápidamente normalizó los niveles de proteínas.
Luego de retirar los drenajes de tórax, persiste con importante componente parenquimatoso a izquierda y, luego de varios días en apirexia, comienza nuevamente con fiebre presentando al examen foco de estertores crepitantes en base izquierda por lo que se indica Penicilina cristalina 2.000.000 i/v cada 4 horas que se mantiene por 15 días.

Se realiza radiografía de tórax de control: (27/3/01)

Con estas medidas, entran en remisión los síntomas y se normaliza el recuento de glóbulos blancos.

Al alta, la radiografía de tórax (A) mostraba foco de condensación basal izquierdo.
Al año, nueva radiografía de tórax (B), normal .

Destacamos que la función renal y el funcional hepático se mantuvieron normales en toda la evolución.
Así mismo, la crasis sanguínea era normal previo al tratamiento con fibrinolíticos y durante el tratamiento.

COMENTARIO.

Tenemos varios puntos de discusión.
El primero y más importante, en el cual vamos a centrar nuestra discusión, es el uso de fibrinolíticos como opción terapéutica en el empiema pleural, evitando así la cirugía con anestesia general en un paciente con severa insuficiencia respiratoria, que seguramente en un posoperatorio requeriría asistencia respiratoria mecánica(ARM) invasiva, exponiéndolo a las posibles complicaciones de la misma.
Como vimos en la primer radiografía de tórax, este paciente ya tenía derrame pleural cuando ingresó.
Si los hallazgos clínicos sugieren la presencia de derrame pleural, debe tomarse una conducta activa, que comienza con la obtención de radiografías de tórax de pie de frente y perfil. Si las radiografías no muestran un derrame obvio, se debe realizar un correcto examen de ambos hemidiafragmas y de los respectivos ángulos costofrénicos y cardiofrénicos. Si estos no son visibles o el ángulo costofrénico está obliterado, se debe realizar una radiografía en decúbito lateral, con rayo horizontal. Si el derrame tiene en esta proyección un espesor de 1 cm o más, tiene indicación de toracocentesis diagnóstica.
Sabemos que el 30-50% de los procesos pulmonares bacterianos cursan con derrame pleural asociado, denominado derrame paraneumónico; y el 20% de los mismos pueden evolucionar a un franco empiema.
Frecuentemente estos derrames se resuelven con tratamiento antibiótico adecuado; no obstante, si progresa a estadios más avanzados, los pacientes requieren medidas terapéuticas de mayor complejidad y costo, como, colocación de un drenaje torácico o proceder al drenaje y decorticación por videotoracoscopía o cirugía convencional con toracotomía o drenaje pleural más la instilación de fibrinolíticos intrapleurales.
Es de fundamental importancia detectar esta complicación en el en estadio más precoz posible ya que su manejo apropiado suele detener la progresión de la complicación disminuyendo la morbilidad, mortalidad y los costos.
Cuando es un derrame pleural en cavidad libre, en general es suficiente con drenaje pleural con tubo fino y antibióticos sistémicos adecuados.
Este paciente presentaba en el momento de realizar el drenaje, signos radiológicos de tabicamiento que no pudieron ser confirmados mediante la TAC de tórax por la imposibilidad de trasladar al paciente para su realización ya que el centro donde era asistido no cuenta con tomógrafo.
En caso de realizarse un traslado, debía ser en ambulancia especializada y, como es sabido, las condiciones para oxigenoterapia no son las más adecuadas.
La TAC de tórax es un método mucho más sensible para detectar derrames pleurales paraneumónicos o empiemas (6) así como para guiar la inserción de un drenaje, aunque no es posible correlacionar los hallazgos de la TAC con las fases clínicas del empiema.
Es necesario aclarar que ningún estudio imagenológico sustituye la valiosa información que nos brinda el cuadro clínico y los datos derivados del estudio del líquido pleural a través de la toracocentesis. Por ese motivo y, dado el deterioro de la función respiratoria y el estado tóxico que hacía necesario el drenaje pleural bilateral guiados solo por la clínica y la radiología simple de tórax, es que se decide colocar tubos de drenaje en ambas cavidades pleurales.
El cirujano, al colocar el drenaje, trató de debridar digitalmente la cavidad pleural.
Luego de este procedimiento que logra mejoría parcial de la función respiratoria, se realiza TAC de tórax que confirma el tabicamiento.
Queremos destacar que la mejoría es solo parcial ya que el deterioro de la función respiratoria y el estado séptico se afecta más por la neumonía extensa bilateral que por lo pleural.
En este contexto, se debe optar por una terapéutica que logre mejorar la evacuación del contenido de la cavidad pleural ya que no se resolverá en forma completa solo con antibióticos.
Además, de no resolverse, dejará secuelas importantes como encarcelamiento pulmonar o paquipleuritis con pérdida de función.
La situación funcional del paciente, implicaba la decisión de realizar una cirugía con anestesia general o realizar un procedimiento que no implicara anestesia general, permitiendo evitar la asistencia respiratoria mecánica invasiva, que, de acuerdo a los parámetros funcionales, era inevitable en caso de anestesia general y cirugía convencional.
Ya hemos analizado los inconvenientes de utilizar la cirugía convencional o la videotoracoscópía.
Surge entonces, como opción más adecuada, la instilación de fibrinolíticos a través de los tubos de drenaje.
Esta técnica no se usa en forma rutinaria en nuestro medio y hasta el año 2.000 prácticamente no se usaron, a diferencia de otros países que sí lo hacen(incluso en niños)
A partir de entonces, el equipo quirúrgico tratante, lo realiza como opción rutinaria en pacientes seleccionados con resultados efectivos.(1)