Autora: Dra.Marta Moraes

Introducción

A propósito de un caso de empiema pleural bilateral donde el tratamiento con fibrinolíticos evitó la cirugía con anestesia general en un paciente joven con deterioro de la función ventilatoria secundario a un proceso infeccioso grave de origen pulmonar.
El interés del tema radica en que en nuestro medio no se utiliza esta opción terapéutica en forma rutinaria.
En este caso puntual los resultados fueron excelentes y no quedaron secuelas pleuropulmonares, lo que indica la efectividad del tratamiento.

Historia clínica

F.I.14/2/01

Hombre de 46 años, mal medio socioeconómico, trabajador rural.
Fumador intenso, no bronquítico crónico, etilista intenso, sin otros antecedentes patológicos a destacar.
M.C.: vómitos, diarrea y dolor en Epigastrio.
E.A.comienza 24 horas antes del ingreso con diarrea y vómitos agregando en la evolución, epigastralgia intensa.
Concomitantemente, tos y expectoración mucosa abundante.
Visto por médico, le indican Cefradina 1 gr i/v y lo envían para ingreso con planteo de:
_cuadro agudo de abdomen.
_neumopatía aguda comunitaria con máscara abdominal.
Niega chuchos de frío y sudoración. No se controló temperatura.
No presentó alteraciones de conciencia, no tenía signos de intoxicación alcohólica aguda.
Con el planteo de neumopatía aguda basal derecha, se inicia antibioticoterapia sobre la base de Ceftriazona 2 gr i/v cada 24 horas y Claritromicina 500 mg v/o cada 12 horas.
Se realiza radiografía de tórax que muestra:

Foto 1. Frente: Imagen de opacidad de tipo pleural en la base izquierda, con aspecto mixto de derrame libre con ascenso lateral (curva de Damoiseaux) y un área posterior tabicada. Existe una imagen parenquimatosa de densidad inhomogénea con los caracteres de una neumonía. A derecha, muy leve derrame pleural libre. Foco de condensación parenquimatosa lobar inferior.
Perfil: confirma tabicamiento posterior inferior izquierdo del derrame pleural.

A las 48 horas del ingreso comienza con fiebre en picos, presentándose al examen:
Vigil, bien orientado en tiempo y espacio.
Buen estado nutricional.
Polipnea de 24 respiraciones por minuto.
Fascies tóxico.
Bien hidratado; bien coloreado.
B.F.: caries grado III-IV.
L.G.: no se palpan adenomegalias.
P.P.: tórax de conformación normal.
A nivel de 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo y 1/3 inferior de hemitórax derecho: vibraciones abolidas, matidez y ausencia del murmullo alveolo vesicular.
C.V.: ritmo regular de 90 cpm, ruidos bien golpeados, no soplos.
P.A.: 120/80.
Buen relleno venoso, buena perfusión periférica.
No hepatalgia.
Abdomen: dolor a la palpación de Epigastrio, no defensa, no visceromegalias.
El resto del examen físico fue normal.

Diagnóstico semiológico: 

_síndrome toxiinfeccioso.
_síndrome en menos bilateral.
_síndrome canalicular exudativo.

Los planteos diagnósticos fueron:
1)NEUMOPATÍA AGUDA BILATERAL COMUNITARIA
2)DERRAME PLEURAL BILATERAL

Se realiza toracocentesis izquierda evacuándose 250 cc de líquido turbio.
Estudio citoquímico:
Líquido citrino, con gran coagulo de fibrina.
Glucosa 0,42 gr/lt;
Proteínas 44,3 gr/lt;
LDH 2510.
No se realizó Ph del líquido pleural.
Estudio citológico: sobre un histograma hemático se observan numerosos PMN, neutrófilos y macrófagos; no se realizó tinción de Gram.
Todo esto confirma el diagnóstico de derrame paraneumónico complicado.
Glóbulos blancos: 18.600(elemento a favor de la infección)
El cultivo del líquido pleural no desarrolló gérmenes(realizado bajo tratamiento antibiótico).