Para ello han confeccionado un protocolo y están realizando un trabajo prospectivo aún no publicado.(comunicación personal)
El procedimiento se realiza con estreptokinasa porque es la que hay disponible en Uruguay, a diferencia de otros países que usan urokinasa por considerarla más segura ya que los efectos adversos que puede producir son aún menores.
Tanto la estreptokinasa como la urokinasa son agentes trombolíticos existiendo otros como tPA. La estreptokinasa es una enzima purificada que se deriva del estreptococo beta hemolítico del grupo C, la cual convierte el plasminógeno en una enzima proteolítica: la plasmina la cual a su vez degrada los coágulos de fibrina y fibrinógeno.(3)
Los fibrinolíticos se usan habitualmente en: el infarto agudo de miocardio, tromboembolismo de pulmón y en algunos casos de trombosis venosa profunda de miembros.
Todos ellos pueden producir efectos adversos siendo el común a los tres agentes nombrados, los efectos sobre la crasis sanguínea pudiendo provocar sangrados.
La estreptokinasa, debido a su naturaleza antigénica y a su reactividad cruzada con infecciones estreptocócicas, puede provocar reacciones alérgicas, hipotensión y shock.
Con el uso de estreptokinasa intrapleural no se han presentado efectos adversos hasta el momento.
Existen estudios que confirman que la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural a la dosis recomendada, no provocan cambios sistémicos significativos en la coagulación.(5)
Este paciente es un claro ejemplo de ello ya que la crasis se mantuvo normal en toda la evolución.
Con respecto a la dosis, 250.000 U/día diluida en solución salina es la dosis más frecuentemente utilizada. La dilución se realiza en volúmenes variables, desde 10 a 100 ml o más; cuando hay TAC se calcula por la misma, asimilando la cavidad a tratar con un prisma de base redonda y calculando su volumen.
Se demostró que con dosis mayores de estreptokinasa no se obtenían mejores resultados y con dosis menores no era tan adecuada la respuesta ni la mejoría local.(1,3)
A diferencia de la unanimidad de criterios con respecto a la dosis, el tiempo de pinzamiento del tubo es variable entre 2 y 12 horas.
En este caso fue de 2 horas que es el tiempo que indica el equipo quirúrgico tratante.
De todos modos, no existen diferencias significativas en los resultados con respecto al tiempo de pinzado.
Para valorar la buena respuesta hay que tener en cuenta: la clínica dada por descenso de la fiebre, mejoría de la función ventilatoria y del estado general del paciente; y la paraclínica dada por descenso de la leucocitosis, mejoría radiológica y tomográfica.
El patrón oro es la TAC(gold estándar)
Los parámetros de control en todo drenaje de tórax son: el volumen drenado, el aspecto del líquido y la bacteriología seriada del mismo.
Hay que tener en cuenta que los fibrinolíticos son irritantes de la pleura; por lo tanto es de esperar un franco aumento en la cantidad del drenaje.
No podemos dejar de mencionar la diferencia de costos al optar por los fibrinolíticos frente a la cirugía. El costo de un frasco de estreptokinasa de 750.000 U es de U$S 130 y un día de internación en CTI con ARM es aproximadamente U$S 1.000 a 1.500.
Uno de los factores a tener en cuenta cuando se opta por una terapéutica, es tratar de acortar al máximo el tiempo de internación. En general, el tiempo de internación de estos pacientes con neumonías graves no está definido por lo pleural sino por lo parenquimatoso por lo que no sería en este caso en particular, un elemento a tener en cuenta.

El segundo punto de discusión son los antibióticos empleados.
Si bien no es lo que centra la discusión de esta historia, no podemos dejar de hacer referencia a los mismos.
El tratamiento antibiótico es pilar fundamental en el tratamiento de la neumonía y del empiema.
Por lo tanto, debe ser indicado de acuerdo al germen aislado o en forma empírica de acuerdo a los gérmenes etiológicos más frecuentemente hallados en el medio(ya sea comunitario o nosocomial)(4).
Los más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, bacilos Gram. negativos como Klebsiella, Proteus, Hemophilus y anaerobios sobretodo de la flora bucofaríngea.
En este paciente, que tenía una neumopatía comunitaria, el primer germen a plantear, por frecuencia, sería el Streptococcus neumoniae que es sensible a la Penicilina cristalina.
Pero, como además tenía factores de comorbilidad, lo indicado es una cefalosporina de tercera generación asociado a claritromicina para cubrir gérmenes atípicos(como Micoplasma o Legionella).Este plan se le indicó en segunda instancia al ingreso.
Sabemos que la Cefradina no es el antibiótico de elección en la neumopatía comunitaria.
De todos modos no creemos haya tenido incidencia en la evolución tórpida de este paciente ya que recibió una sola dosis.
Sí creemos que habría tenido incidencia el haber realizado hemocultivos y cultivo de expectoración previos a los antibióticos ya que, de aislarse un germen, es el responsable de la infección.
En el caso del Streptcocco neumonía, un número significativo de hemocultivos es positivo.
El cultivo del líquido pleural es probable que no desarrollara gérmenes porque llevaba más de 72 horas de antibióticos; esto es así en la mayoría de las series revisadas ya que en general cuando se hace diagnóstico de empiema el paciente lleva varios días de tratamiento con antibióticos.
Es llamativo el importante número de cultivos sin desarrollo en nuestro medio(más de 40-60%)en comparación con otros centros que sí cultivan el germen.
Es probable que esto suceda porque no se usan medios adecuados(por Ej. Medios enriquecidos) o por recolección inadecuada de la muestra.(4)
Es de destacar que en este caso en particular, donde al inicio del cuadro no se aisló ningún germen, se usaron múltiples antibióticos(incluso recibió Doxicilina por 3 días).
Esto lo consideramos inadecuado ya que, como es sabido, lleva a una selección de la flora del paciente con la posibilidad de infección por gérmenes oportunistas o intrahospitalarios multirresistentes.
Por lo tanto, consideramos acertada la indicación de los dos antibióticos del ingreso y luego se debió adecuar el tratamiento considerando fundamentalmente el importante componente parenquimatoso que mantenía la infección.

El otro punto que debemos considerar es la necesidad de indicación precoz de apoyo nutricional.
De este modo se puede evitar el "derrumbe"nutricional en un paciente con severo proceso infeccioso donde el síndrome funcional respiratorio le impide ingerir alimentos. Por la insuficiencia respiratoria, estaba en ARM con BiPAP siendo prácticamente imposible suspender la misma para alimentarse.
Es sabido que un paciente con buen estado nutricional tiene más chance de autolimitar la infección; por el contrario la hipoalbuminemia es uno de los criterios a tener en cuenta cuando se valora el pronóstico vital del paciente.
Además, de no ser efectivo el tratamiento con fibrinolíticos, el paciente debe ser sometido a cirugía con anestesia general para drenaje del derrame, debridamiento y decorticación para lograr buena reexpansión pulmonar.
Por lo tanto, no hay dudas de que este paciente debía recibir apoyo nutricional.
El más efectivo y seguro es la vía digestiva ya sea vía oral con suplementos proteicos, por sonda nasogástrica (SNG) o por alimentación enteral.
En este paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a un proceso infeccioso, sería riesgoso la colocación de SNG ya que favorece el reflujo gastroesofágico y la posibilidad de aspiración de contenido gástrico.
La colocación de un tubo gástrico o yeyunal es una medida agresiva que generalmente requiere anestesia general y es potencialmente otra posibilidad de infección, por lo cual no sería la adecuada. Por todo ello, planteamos que se habría beneficiado de alimentación parenteral precoz. Este método no está exento de riesgos, pero con los cuidados de asepsia adecuados y la tecnología actual de preparación de una bolsa única y adaptada con exactitud a los requerimientos específicos de cada paciente, es poco probable que aparezcan complicaciones.